Skjema for innsending av tvilsmelding om skikkethet Skjema for innsending av tvilsmelding om skikkethet for eksterne og studenter. Er du ansatt ved USN skal du benytte skjemaet for ansatte (Krever innlogging). Vennligst logg inn Om studenten Om studenten Henvendelsen gjelder student ved Ikke valgt Fakultet for helse- og sosialvitenskap Fakultet for humaniora idretts- og utdanningsvitenskap Studentens navn Studieprogram Emne Praksissted Er studenten kjent med at det sendes tvilsmelding? Ja Nei Grunnlag Grunnlag for tvilen Grunnlaget for tvilen må knyttes til minst ett av punktene i listen over vurderingskriterier i universitets- og høyskoleforskriften § 7-3. Kryss av og begrunn for hvert relevante punkt: a) studenten viser manglende vilje eller evne til omsorg, forståelse, innlevelse og respekt for dem studenten vil komme i kontakt med under praksis eller under framtidig yrkesutøvelse Begrunnelse b) studenten viser manglende vilje eller evne til å samarbeide og til å etablere tillitsforhold og kommunisere med dem studenten vil komme i kontakt med under praksis eller under framtidig yrkesutøvelse Begrunnelse c) studenten misbruker rusmidler eller tilegner seg medikamenter på ulovlig vis Begrunnelse d) studenten har problemer av en slik art at studenten fungerer svært dårlig i sine omgivelser Begrunnelse e) studenten viser truende eller krenkende adferd i studiesituasjonen eller overfor dem studenten vil komme i kontakt med under praksis eller under framtidig yrkesutøvelse Begrunnelse f) studenten viser for liten grad av selvinnsikt i forbindelse med oppgaver i studiet og kommende yrkesrolle Begrunnelse g) studenten viser uaktsomhet og uansvarlighet som kan medføre risiko for skade på dem studenten vil komme i kontakt med under praksis eller under framtidig yrkesutøvelse Begrunnelse h) studenten viser manglende vilje eller evne til å endre uakseptabel adferd i samsvar med veiledning Begrunnelse i) studenten er ikke i stand til å utføre de yrkesmessige vurderingene og handlingene som praksis eller framtidig yrkesutøvelse krever Begrunnelse j) studenten viser manglende vilje eller evne til å lede læringsprosesser for barn, unge og voksne i samsvar med virksomhetens mål og retningslinjer Begrunnelse k) studenten unnlater å ta ansvar som rollemodell for barn, unge og voksne i samsvar med virksomhetens mål og retningslinjer Begrunnelse l) studenten viser manglende vilje eller evne til å ha oversikt over hva som foregår i en gruppe eller klasse og ut fra dette skape et miljø som tar hensyn til barn, unge og voksnes sikkerhet og deres psykiske og fysiske helse. Begrunnelse §7-2 Til mulig fare for §7-2 Til mulig fare for Formålet med skikkethetsvurdering er å avgjøre om en student utgjør en mulig fare for liv, fysisk og psykisk helse, rettigheter eller sikkerhet til de pasienter, brukere, barnehagebarn, elever, dyr, klienter, dyreeiere eller andre studenten vil komme i kontakt med under praksis eller under framtidig yrkesutøvelse, jf. forskrift om skikkethetsvurdering i høyere utdanning Begrunnelse for §7-2 - på hvilken måte er studenten til mulig for liv, fysisk og psykisk helse, rettigheter og sikkerhet Vedlegg Dokumentasjon Last eventuelt opp vedlegg. Det kan være situasjonsbeskrivelser, logger, vurderinger, møtereferater, screenshots m.m. Husk tid og sted for situasjoner og navn på involverte. Ved spørsmål kan skikkethetsansvarlig kontaktes. Dokumentasjon Innsenderinformasjon Innsenderopplysninger Kjennskap til studenten infoJeg/vi kjenner studenten fra rollen som Praksisveileder Praksislærer Faglærer Programleder Programansvarlig Medstudent Annet Innsender [input.userinfo.fullname] not set [input.userinfo.middlename] not set Fornavn Etternavn [input.userinfo.nin] not set [input.userinfo.email_address] not set [input.userinfo.phone_mobile] not set [input.userinfo.gender] not set [input.userinfo.birthdate] not set [input.userinfo.address] not set [input.userinfo.zipcode] not set [input.userinfo.city] not set [input.userinfo.isStudent] not set Innsenders epost Innsenders telefonnummer Melders arbeidssted (hvis aktuelt) eller annen relasjon til studenten